SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ALEX PRIYADI
Kelas : II
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 20 Mei 2000
Alamat tinggal siswa : Mulyadadi, Rt. 03/01
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Iran
b. Ibu kandung siswa : Sutinah
Alamat orang tua/ wali siswa : Mulyadadi, Rt. 04/01
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Buruh
b. Ibu kandung siswa :
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Mengetahui Jenang, 18 Februari 2010
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah
USMAN SUNARTO M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : RIZKI IMAM MUSTOLIH
Kelas : III
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 01 Februari 1999
Alamat tinggal siswa : Jenang, Rt. 01/08
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Pulung Susanto
b. Ibu kandung siswa : Neneng Nurhayati
Alamat orang tua/ wali siswa : Jenang Rt. 01/08
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Wiraswasta
b. Ibu kandung siswa : Ibu Rumah Tangga
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : FERI ADE SAFITRI
Kelas : V
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 13 Februari 1997
Alamat tinggal siswa : Jenang, Rt. 01/07
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Sansukarta
b. Ibu kandung siswa : Sutiyah
Alamat orang tua/ wali siswa : Jenang Rt. 01/07
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Petani
b. Ibu kandung siswa : Ibu Rumah Tangga
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : RUDI HANDOKO
Kelas : IV
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 22 Desember 1997
Alamat tinggal siswa : Jenang, Rt. 05/19
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Turino
b. Ibu kandung siswa : Rasiyah
Alamat orang tua/ wali siswa : Jenang Rt. 05/19
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Buruh
b. Ibu kandung siswa :
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : HANDIKA SENA TAMA
Kelas : IV
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 14 Agustus 1999
Alamat tinggal siswa : Mulyadadi, Rt. 03/01
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Sakimin/ Sumaryo
b. Ibu kandung siswa : Barsinah
Alamat orang tua/ wali siswa : Mulyadadi, Rt. 03/01
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Petani
b. Ibu kandung siswa :
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : FIKRI SUBARKAH RAMADHAN
Kelas : I
Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 07 Desember 2001
Alamat tinggal siswa : Jenang, Rt. 02/19
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Achmad Subarkah
b. Ibu kandung siswa : Nur Aisah
Alamat orang tua/ wali siswa : Jenang Rt. 02/19
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Petani
b. Ibu kandung siswa :
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : DILA PRIATINI
Kelas : III
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 26 Oktober 1999
Alamat tinggal siswa : Mulyadadi, Rt. 01/01
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Sudiran
b. Ibu kandung siswa : Ribut
Alamat orang tua/ wali siswa : Mulyadadi, Rt. 01/01
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Petani
b. Ibu kandung siswa :
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : JANAH WILU ANZANIE
Kelas : V
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 23 April 1999
Alamat tinggal siswa : Losari Majenang
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Lukman
b. Ibu kandung siswa : Wiranti
Alamat orang tua/ wali siswa : Losari Majenang
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Swasta
b. Ibu kandung siswa : Ibu Rumah Tangga
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : OKTIANA DEWI
Kelas : II
Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 02 Oktober 2007
Alamat tinggal siswa : Jenang
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Kusnan S.
b. Ibu kandung siswa :
Alamat orang tua/ wali siswa : Jenang
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Buruh
b. Ibu kandung siswa :
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : DELLA SAFUJI
Kelas : II
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 07 Juli 2001
Alamat tinggal siswa : Mulyadadi, Rt. 02/01
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Pujiono
b. Ibu kandung siswa : Ngaisah
Alamat orang tua/ wali siswa : Mulyadadi, Rt. 02/01
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Buruh
b. Ibu kandung siswa :
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : MUSTAPA HAJI
Kelas : II
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 04 Maret 2001
Alamat tinggal siswa : Jenang, Rt. 02/20
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Nurhidayat
b. Ibu kandung siswa : Eni Barokah
Alamat orang tua/ wali siswa : Jenang Rt. 02/20
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Buruh
b. Ibu kandung siswa :
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
FORMULIR. B
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Jenang 06, Kecamatan Majenanag, Kabupaten Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Siswa : YUDI AGUSTINO
Kelas : V
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 04 Agustus 1998
Alamat tinggal siswa : Mulyadadi, Rt. 03/01
Nama orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Sugiarto
b. Ibu kandung siswa : Kartem
Alamat orang tua/ wali siswa : Mulyadadi, Rt. 03/01
Pekerjaan orang tua/ wali siswa :
a. Ayah kandung siswa : Swasta
b. Ibu kandung siswa : Ibu Rumah Tangga
Keadaan kelaurga yang bersangkutan benar-benar kurang mampu.
Demikian
Jenang, 18 Februari 2010
Kepala Sekolah
M A F T U H I N, S.Pd.
NIP. 19621005 198405 1 003
